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欽州城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明

更新:2019-10-23 13:49:21 高考升學網

城鄉居民基本醫療保險是整合城鎮居民基本醫療保險(簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(簡稱新農合)兩項制度,建立統一的城鄉居民基本醫療保險(簡稱城鄉居民醫保)制度。欽州市民城鄉居民醫保怎么報銷呢?所需材料和報銷流程比例是如何規定的?本文為你介紹關于欽州城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明相關知識。

2019年欽州城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明

一、政策依據。

《廣西城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》(桂人社發〔2017〕1號)、《廣西基本醫療保險就醫管理暫行辦法》(桂人社發〔2017〕6號)和《關于轉發廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于印發廣西城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》(欽人社發[2017]203號)。

二、實施時間。

欽州市自2017年6月19日起執行廣西城鄉居民基本醫療保險暫行辦法。

三、參保范圍。

(一)欽州市區域內除應當參加職工基本醫療保險以外所有具有欽州戶籍的城鄉居民以及在欽州市區內全日制大中專院校、中等職業技術學校,中小學校在校學生和托幼機構在冊兒童。

(二)無欽州戶籍,但屬于欽州戶籍家庭成員的事實居民,由本人提出申請,經居住地村(居)民委員會出具證明后,在居住地參加城鄉居民基本醫療保險。

四、參保登記。

(一)城鄉居民按戶籍所在統籌地區參加城鄉居民基本醫療保險。

(二)鄉鎮以行政村為單位按戶組織轄區農村居民進行參保登記。城鎮以所在街道社區為單位組織轄區城鎮居民進行參保登記。

(三)以學校為單位統一組織在校學生參保登記。

(四)屬于流動就業人員的城鄉居民、進城落戶農民,應當按照有關規定辦理基本醫療保障關系轉移接續,在就業地辦理參加基本醫療保險登記。

五、個人繳費標準。

2017年個人繳費標準為150元/年。

六、參保年度。

城鄉居民基本醫療保險參保年度為每年的1月1日至12月31日。

七、參保繳費。

(一)在鄉鎮以行政村為單位按戶組織繳費,在城鎮以所在街道社區為單位組織繳費。

(二)市區內的全日制大中專院校、中等職業技術學校,以學校為單位參保,由學校代收學生個人醫保費并統一向欽州市社會保險事業局申報繳存。

(三)城鄉居民中的困難、特殊人員(即低保對象、重度殘疾人、低收入家庭中的60周歲以上老年人和未成年人、五保戶、建檔立卡的貧困人口、農村落實計劃生育政策的獨生子女和雙結扎的父母及其子女等)參保時,每年均需要提供相關材料(低保證、殘疾證、五保證等材料復印件)進行參保登記,在全額繳納個人醫療保險費后,由相關部門按政策規定申請個人參保補助資金,及時轉入困難、特殊人群個人銀行賬戶。

八、參保繳費時間。

(一)初次參保繳費。初次參保的人員,在每年9月1日至12月31日繳納新年度基本醫療保險費的,享受新年度的基本醫療保險待遇;在當年1月1日至6月30日繳納當年基本醫療保險費的,從足額繳納基本醫療保險費后的次月1日起開始享受新發生的基本醫療保險待遇。

(二)連續參保繳費。已經參保繳費的城鄉居民在每年的9月1日至次年的2月底繳納新年度基本醫療保險費,享受新年度的基本醫療保險待遇。

(三)逾期參保繳費。當年3月1日以后繳納當年基本醫療保險費的,從足額繳納基本醫療保險費后的次月1日起開始享受新發生的基本醫療保險待遇。

(四)中斷參保繳費。中斷繳費1年以上續保的人員,從足額繳納當年基本醫療保險費后,從第3個月1日起開始享受新發生的基本醫療保險待遇。

(五)新生兒繳費。新生兒在出生后3個月內參保繳費的,從出生之日起開始享受基本醫療保險待遇。新生兒在出生后3個月以上參保繳費的,從次月1日起開始享受新發生的基本醫療保險待遇。

九、參保待遇項目。

參加城鄉居民醫療保險,可獲得個人賬戶待遇、門診特殊慢性病待遇、急診留觀待遇、住院醫療待遇、家庭病床待遇、生育醫療待遇、學生意外傷害醫療待遇和大病保險待遇。

十、醫保基金支付范圍。

(一)符合《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)的范圍。

(二)符合《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》(以下簡稱《醫療服務項目》)的范圍。

(三)符合國家、自治區規定由基本醫療保險支付的范圍。

十一、醫保基金不予支付范圍。

(一)超出《藥品目錄》、《醫療服務項目》規定范圍的醫療費用。

(二)《廣西壯族自治區勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局、藥品監督管理局關于印發〈廣西壯族自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目管理辦法〉、〈廣西壯族自治區城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理辦法〉的通知》(桂勞社字〔2001〕24號)、《關于印發廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目的通知》(桂勞社發〔2005〕155號)等規定基本醫療保險基金不予支付的項目。

(三)應當從工傷保險基金和生育保險基金中支付的醫療費用。

(四)應當由第三人負擔的醫療費用。

(五)應當由公共衛生負擔的醫療費用。

(六)在境外就醫的醫療費用,包括港澳臺就醫的醫療費用。

(七)法律、法規規定基本醫療保險不予支付的醫療費用。

十二、個人賬戶配置標準。

建立城鄉居民醫保個人賬戶,暫不實行門診醫療統籌。

2017年個人賬戶按每人每年100元的標準配置,下半年每人配置60元。原來家庭賬戶有結余的,平均分配到2017年正常參保家庭成員的個人賬戶。

十三、個人賬戶管理。

個人賬戶歸參保人員所有,用完即止;當年有結余的,可累計結轉到下一年度使用;參保人員轉移醫療保險關系的,個人賬戶余額按規定轉移使用,無法轉移的,可一次性現金支付給本人;參保人死亡,個人賬戶有結余的,核退給親屬或繼承人。

十四、個人賬戶使用。

個人賬戶用于支付參保人員在定點醫院門診發生的統籌基金支付范圍內的費用、特殊慢性病門診和住院治療由統籌基金支付后參保個人自付的費用。

參保人員在二、三級定點醫院門診就診發生的包括診查費在內的醫療費由個人賬戶或現金支付;在取消藥品加成的鎮(社區)定點醫院門診就診使用個人賬戶時發生的一般診療費,統籌基金支付8.5元,個人賬戶或現金支付1.5元;在一體化管理的村衛生室就診使用個人賬戶時發生的一般診療費,統籌基金支付5元,個人賬戶或現金支付1元。一天內多次就診的,統籌基金只支付一次一般診療費。

十五、門診特殊慢性待遇。

詳見《欽州市城鄉居民門診特殊慢性病醫療待遇宣傳專欄》。

十六、急診留觀待遇。

參保人員因病在三、二、一級定點醫院急診留觀、不轉入住院治療發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用,每次基金起付標準分別為300元、200元、100元,從符合基金支付總額中扣除;其余符合規定的醫療費用,報銷比例按住院規定執行。

參保人員因病在定點醫院急診留觀、并從急診留觀直接轉入住院治療發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用,合并計算為一次住院,基金起付標準、報銷比例按住院規定執行。

十七、住院床位費支付標準。

床位費基金支付標準為20元/床·日。床位費低于標準的按實際發生數支付,高于標準的部分由個人支付。

十八、住院基金起付標準。

參保年度內,參保人員因病在三、二、一級定點醫院第一次住院,基金起付標準分別為600元、400元、200元;第二次及以上住院的,每次基金起付標準分別為300元、200元、100元,從符合基金支付總額中扣除。

十九、住院報銷比例。

住院治療基本醫療保險醫療費分擔支付表。

定點醫院級別基金支付個人支付
一級及以下90%10%
二級75%25%
三級60%40%
自治區三級55%45%

二十、使用乙、丙類醫藥項目報銷規定。

參保人員在定點醫院住院治療(含跨統籌地區住院)使用基本醫療保險《藥品目錄》和《醫療服務項目》中的乙、丙類醫藥的,分別先由個人自付15%、30%后,再按基本醫療保險規定支付。

二十一、農村貧困人口報銷比例。

農村貧困人口(包括建檔立卡貧困人口、不在建檔卡范圍內的農村低保對象、農村特困人員和孤兒)參保人員住院治療的,在住院治療基金最高支付限額以下基本醫療保險醫療費分擔支付表的基礎上提高報銷比例5%。

二十二、年度統籌基金最高支付限額。

參保人員在參保年度內,基金最高支付限額為每年1月1日前統計部門最新公布的上年度廣西城鎮居民人均可支配收入的6倍。2017年度基金最高支付限額為15.8萬元。

二十三、生育醫療待遇。

參保人員符合國家、自治區計劃生育政策規定,在門診發生相關生育的醫療費由個人賬戶支付;在住院發生生育、產科并發癥等的醫療費按住院規定比例報銷。

二十四、家庭病床待遇。

(一)建床條件。適用于符合住院條件的晚期惡性腫瘤、心腦血管疾病致癱、骨折或骨關節損傷不能行動、長期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續治療的情形。

(二)建床申請。符合建床條件的患者(或其監護人)提出建床申請,定點醫院填寫建床申請表,報社保局備案同意,可建立家庭病床。

(三)治療周期。一次建床周期不超過90天,確需繼續建床的,需重新辦理登記手續,但每一結算年度累計不超過180天。一個參保年度內,原則上最多建床3次。

(四)醫療待遇。參保人員在三、二、一級及以下定點醫院建立的家庭病床,每次基金起付標準分別為300元、200元、100元,從符合基金支付總額中扣除。家庭病床醫療費用實行限額結算,每人每天基金支付控制在60元以內,費用在限額指標以內的據實結算,超過部分不予支付。

二十五、學生發生意外傷害醫療待遇。

在校學生在本學校校園內或學校組織的活動中以及上下學途中發生意外傷害事故的,年度內發生符合規定的門診醫療費5000元以下(含5000元),由基金支付80%;需住院治療的,按住院規定比例支付。

二十六、轉院原則。

定點醫院因限于技術和設備條件,對難以確診和治療的參保人員,應遵循“患者安全、分級診療、逐級就近”和“先市內后市外,先自治區內后自治區外”的原則進行轉診轉院。

二十七、轉院的條件范圍。

(一)原就醫定點醫院難以確診的疾病;

(二)原就醫定點醫院難以治療的疾病;

(三)綜合性定點醫院接診后按規定需轉院轉診的傳染病、精神病等專科疾病;

(四)符合衛生計生部門分級診療有關規定的疾病。

二十八、轉院手續。

(一)參保人員在欽州市內定點醫院住院或醫院之間轉院的不需經過社保局辦理備案手續,但應當在結清原住院醫院發生的醫療費用后再轉院。

(二)參保人員轉到欽州市外就醫的,由欽州市內三級醫院出具轉院證明,參保人員憑轉院證明到社保局辦理備案手續。

二十九、異地住院報銷比例。

參保人員在欽州市外自治區內、自治區外住院治療的,符合基本醫療保險支付范圍的醫療費按以下辦法報銷:

(一)參保人員經社保局同意轉院住院治療的,在參保地住院治療報銷比例的基礎上,基金報銷比例分別降低5%、 10%;未經同意轉院的,基金報銷比例分別降低15%、20%。

(二)長期(3個月以上)欽州市外異地居住,經參保地社保局辦理就醫備案住院的,按參保地住院治療報銷比例執行;未經備案的,基金報銷比例分別降低15%、20%。

(三)短期(3個月以內)欽州市外出探親、旅游等因急病住院的,在入院治療5個工作日內向社保局辦理備案手續的,按參保地住院治療報銷比例執行;逾期或未備案的,基金報銷比例分別降低15%、20%。

三十、城鄉居民大病保險待遇。

參保城鄉居民不需要個人支付費用,同時享受城鄉居民大病保險待遇,即住院及慢性病門診費用經過基本醫療保險報銷后應由個人自付的累計超過6000元以上的合規醫療費用,大病保險給予50-80%的二次報銷,年度最高可報銷50萬元。農村貧困人口大病保險起付線為3000元、報銷比例在同檔次基礎上提高10個百分點。

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