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海口城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明

更新:2019-10-23 13:54:10 高考升學網

城鄉居民基本醫療保險是整合城鎮居民基本醫療保險(簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(簡稱新農合)兩項制度,建立統一的城鄉居民基本醫療保險(簡稱城鄉居民醫保)制度。海口市民城鄉居民醫保怎么報銷呢?所需材料和報銷流程比例是如何規定的?本文為你介紹關于海口城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明相關知識。

2019年海口城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明

報銷條件

(一)職工醫療保險享受統籌支付條件

1、參保人參加基本醫療保險后,連續繳費滿1年方可享受統籌基金支付待遇。連續中斷繳費3個月或者累計中斷繳費6個月的,停止享受基本醫療保險待遇。恢復繳費后,連續中斷繳費3個月的,在連續繳費滿6個月后方可重新享受統籌基金支付待遇;累計中斷繳費6個月的,在連續繳費滿1年后方可重新享受統籌基金支付待遇。

2、退休人員參加職工醫療保險的,按照《條例》累計繳費年限(含視同繳費)享受相應的醫療待遇。累計繳費年限不夠的,也可按《條例》第二十七條相關規定一次性補繳。

3、從未參加基本醫療保險的退休人員,可以一次性繳納10年基本醫療保險補償費后,按照規定繳費次月后可享受相應的基本醫療保險待遇。

4、失業人員在領取失業保險金期間,由失業保險基金繳納基本醫療保險費,享受職工基本醫療保險待遇。

報銷材料

一.住院醫療費用報銷:

電腦清單、病程首頁、疾病證明、出院小結;

二.其他醫療費用報銷:

異地轉診:

1、定點醫療機構轉診審批表;

2、住院發票、住院電腦清單、出院小結、疾病證明、身份證復印件銀行賬號(開戶行及賬號);

異地居住,異地轉診:

住院發票、住院電腦清單、出院小結、疾病證明、身份證復印件銀行賬號(開戶行及賬號);

三.城鎮居民:

1).住院醫療費用報銷:

憑身份證(戶口薄)或社會保障卡有效證件。

2).門診醫療費用報銷:

1、普通門診:居民醫保卡

2、特殊門診:

(1)、《海南省城鎮居民基本醫療保險門診特殊病種認定表》(一式兩份);

(2)、本人近期住院的疾病診斷證明;

(3)、出院小結或近六個月內的檢查報告;

(4)、疾病診斷證明等資料;

3、異地就醫:

(1.)、社會保障卡;

(2)、異地轉診審批表;

(3)、住院發票;

(4)、住院首頁和出院小結;

(5)、醫療費用匯總明細清單;

(6)、報銷人存折(賬號)復印件一份;

(7)、住院分娩的還需提供生育服務證和出生證原件及復印件各一份等相關資料。

注:醫院提供的資料均需加蓋醫院印章

報銷流程

(一)城鎮從業人員:

1.散單報銷

異地轉診:

(1)、提供定點醫療機構轉診審批表

(2)、社保經辦機構審核批準

(3)、住院發票、住院電腦清單、出院小結、疾病證明、身份證復印件銀行賬號(開戶行及賬號)

(4)、社保經辦機構監督人員審核

(5)、科室領導審批結算組結算

異地居住,出差、休假或探親:

(1)、住院發票、住院電腦清單、出院小結、疾病證明、身份證復印件銀行賬號(開戶行及賬號)

(2)、社保經辦機構監督人員審核

(3)、科室領導審批

(4)、結算組結算

2.住院報銷

(1)、參保人持本人身份證在本市定點醫療機構辦理就醫住院手續

(2)、出院時憑相關材料(電腦清單、病程首頁、疾病證明、出院小結)直接在醫院醫保辦辦理住院報銷手續。

3.異地就醫

異地轉診:

(1)、三級醫院轉診;

(2)、持身份證、轉診審批表到參保地醫保經辦機構核準;

(3)、就醫地醫保經辦機構審批蓋章;

(4)、持審批表到就醫地指定醫療機構住院;

(5)5、出院后持結算憑證及發票回參保地醫療機構進行登記;

(6)醫療解封。

異地居住:

(1)、在參保所在地外居住6個月以上的退休人員和公派3個月以上的從業人員,方能申請辦理此異地居住醫療手續;

(2)、退休人員領取《海口市異地居住人員城鎮職工醫保定點醫院登記表》;

(3)、駐外地區醫保定點醫院蓋章及駐外地區醫保管理部門蓋章;

(4)、退休人員把蓋好章的表格寄回海口社保局醫療科登記備案 ;

(5)、若單位有需長期派駐外地的在職人員,需再開單位證明;

(6)、參保人員將報銷憑證寄回海口社保局報銷。

(二) 城鎮居民:

1.住院報銷

居民醫保參保人在定點醫療機構住院報銷

(1)、參保人經定點醫療機構診斷需住院治療時,需憑身份證(戶口薄)或社會保障卡有效證件在本市定點醫療機構辦理就醫住院手續;

(2)、定點醫療機構經辦人員在核對其個人身份、醫保繳費及使用統籌基金等情況后,對按規定可由醫保統籌基金支付待遇的人員辦理住院記帳手續;

(3)、出院結算時,屬醫保統籌基金支付的醫療費用由定點醫療機構與社保經辦機構結算,屬個人自付的醫療費,由保人與定點醫療機構結算。

2.普通門診報銷

(1)、參保人在一級定點醫療機構門診掛號、就醫

(2)、診治后參保人憑居民醫保卡直接在醫院結算處結算、報銷

3.特殊門診治療

(1)、參保人申請特殊病種門診治療的,申請人需向本市二級(含)以上或專科定點醫療機構(限本專科疾病)申請,填寫《海南省城鎮居民基本醫療保險門診特殊病種認定表》(一式兩份)同時出具本人近期住院的疾病診斷證明、出院小結或近六個月內的檢查報告、疾病診斷證明等資料;

(2)、參保人根據病情需要可同時申請兩種門診特殊病種,患多種門診特殊疾病的,應按所患主要疾病順序填報;

(3)、由定點醫療機構的醫保辦進行初步審核,符合申報條件的市社保局經辦機構醫療監督審核組人員復審做出審核意見簽名加蓋公章后,錄入系統,申請人方可享受待遇;

(4)、參保人可以在當地社保經辦機構指定的定點醫療機構中任選一家,進行特殊病種門診治療,并一年一定,需變更定點醫療機構的,持原審批表到社保經辦機構變更手續;

(5)、經認定可享受特殊病種門診治療待遇的參保人,在所選定的定點醫療機構治療或取藥時屬醫保統籌基金支付的醫療費用由定點醫療機構與社保經辦機構結算,屬個人自付的醫療費,由參保人與定點醫療機構結算。

4.異地就醫報銷

參保人在異地醫療機構就醫的,個人墊付全部住院費用后,按規定提供以下資料到市社會保險事業局居保科或各區社保所報銷:社會保障卡、異地轉診審批表、住院發票、住院首頁和出院小結、醫療費用匯總明細清單、報銷人存折(賬號)復印件一份,住院分娩的還需提供生育服務證和出生證原件及復印件各一份等相關資料。(醫院提供的資料均需加蓋醫院印章)

報銷比例

1、職工基本醫療保險。

參保人員一個醫保年度內住院起付線為:在職800元、退休600元;三級醫療機構報銷比例85%,二級醫療機構報銷比例88%,一級或其他醫療機構報銷比例90%。

退休人員由統籌基金支付90%,個人負擔10%。但必須具備以下條件:①在海南省按月領到養老金的,②在職時已參加基本醫療保險的,③繳費年限(包括視同)男滿30年,女滿25年。(繳費年限未達到的,每減少一年,其享受的基本醫療保險待遇相應降低3%)。

2、城鎮居民醫療保險。參保人員一個醫保年度內住院起付線為及報銷比例為:三級醫療機構350元,報銷比例為65%;二級醫療機構300元,報銷比例75%;一級或其他醫療機構100元,報銷比例90%。

3、新型農村合作醫療。參合人員一個醫保年度內住院起付線為及報銷比例為:三級醫療機構800元,報銷比例為60%;省二級醫療機構600元,報銷比例65%;市縣二級醫療機構300元,報銷比例75%;鄉級醫療機構零起付分段報銷,≤200元報銷60%,>200元報銷90%。

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